一、A1

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 腎盂造影是確診腎結(jié)核的最可靠檢查方法。故本題選E。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 腎結(jié)核的治療方法主要是依據(jù)靜脈尿路造影和臨床表現(xiàn)來決定的。故該題選E。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 血尿的出現(xiàn)多數(shù)為終末血尿，乃是膀胱的結(jié)核性炎癥和潰瘍?cè)谂拍驎r(shí)膀胱收縮引起出血。若血尿來自腎臟，則可為全程血尿。最佳答案為D。

　　除了膀胱刺激征，血尿是腎結(jié)核的第二個(gè)重要癥狀，發(fā)生率為70%～80%。一般與尿頻、尿急、尿痛等癥狀同時(shí)出現(xiàn)。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 抗結(jié)核藥物治療適用于早期腎結(jié)核，如尿中有結(jié)核桿菌而影像學(xué)上腎盞、腎盂無明顯改變，或僅見一、兩個(gè)腎盞呈不規(guī)則蟲蛀狀。

　　膀胱結(jié)核病變愈合廣泛纖維化和瘢痕收縮，使膀胱失去伸張能力，膀胱容量顯著減少，稱為膀胱攣縮。腎結(jié)核并發(fā)膀胱攣縮，在病腎切除及抗結(jié)核治療3~6月，待膀胱結(jié)核完全愈合后，對(duì)側(cè)腎正常，無結(jié)核性尿道狹窄的病人，可行腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水治療：腎結(jié)核和腎積水治療的先后決定于腎積水和腎功能損害的程序及需要解除梗阻的迫切性。在一般病例如腎機(jī)能較好，應(yīng)在抗結(jié)核藥物的配合下先行患腎切除術(shù)，使病人情況進(jìn)一步改善后再治療腎積水。

　　如腎積水嚴(yán)重，腎機(jī)能很差，或繼發(fā)感染時(shí)，則應(yīng)在抗結(jié)核藥物的配合下先行積水側(cè)腎造瘺術(shù)，待病人情況好轉(zhuǎn)后再行患腎切除術(shù)。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 腎結(jié)核晚期并發(fā)癥

　　腎結(jié)核常見的晚期并發(fā)癥是膀胱攣縮和對(duì)側(cè)腎積水。腎結(jié)核可引起輸尿管結(jié)核和膀胱結(jié)核。膀胱結(jié)核起初為粘膜充血、水腫、結(jié)核結(jié)節(jié)形成，結(jié)核結(jié)節(jié)互相融合形成潰瘍?nèi)庋磕[可深達(dá)肌層，病變愈合后廣泛纖維化和瘢痕收縮，使膀胱壁失去伸張能力容量顯著減少(不足50ml)稱為膀胱攣縮。膀胱的結(jié)核病灶使健側(cè)輸尿管口狹或閉合不全，導(dǎo)致尿液梗阻或反流，引起對(duì)側(cè)腎積水。

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 腎結(jié)核最常見是膿尿，最典型性是尿頻尿急尿痛。

　　8、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 膀胱內(nèi)可見乳頭狀腫物樣改變是膀胱腫瘤的表現(xiàn)，不屬于腎結(jié)核的表現(xiàn)，其余都是腎結(jié)核的膀胱鏡表現(xiàn)。所以E是正確答案。

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 腎結(jié)核的病原菌主要是來自肺結(jié)核，也可來自骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腸結(jié)核等其他器官結(jié)核。結(jié)核桿菌傳播至腎臟的途徑有四：①血行播散：是最主要的感染途徑。結(jié)核桿菌從肺部結(jié)核病灶中侵入血流而播散到腎臟;②尿路感染：實(shí)際上是結(jié)核桿菌在泌尿系統(tǒng)內(nèi)的蔓延擴(kuò)散。為一側(cè)尿路發(fā)生結(jié)核病變后，結(jié)核桿菌由下尿路回流上升傳至另一側(cè)腎臟;③淋巴感染：為全身的結(jié)核病灶或淋巴結(jié)核病灶的結(jié)核桿菌通過淋巴道播散到腎臟;④直接蔓延：是在腎臟附近的器官如脊柱、腸的結(jié)核病灶直接擴(kuò)散蔓延累及腎臟。

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 泌尿男性生殖器結(jié)核原發(fā)灶多在腎臟。故選A。

　　11、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 腎結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)是膀胱刺激征、血尿、膿尿。

　　12、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 腎結(jié)核手術(shù)治療的一般原則是：①無泌尿、生殖系以外的活動(dòng)性結(jié)核病菌灶;②手術(shù)前后使用足夠的抗結(jié)核藥物;③手術(shù)后足夠抗結(jié)核藥物;④術(shù)中盡量保存腎臟正常組織。

　　理解是：有腎結(jié)核時(shí)，但無泌尿、生殖系以外的活動(dòng)性結(jié)核病菌灶，對(duì)腎結(jié)核行手術(shù)。本題B附睪結(jié)核，說明存在生殖系統(tǒng)結(jié)核，可以行手術(shù)治療。

　　13、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 一側(cè)腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎正常，即使病變輕也可做保留腎臟，抗結(jié)核治療。故選項(xiàng)E錯(cuò)誤。

　　14、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 此患者屬于早期腎結(jié)核，應(yīng)該先應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療，如果藥物治療無效，可以行手術(shù)治療。 因病變位于腎實(shí)質(zhì)表淺不與腎盞腎盂相通，抗結(jié)核治療3～6個(gè)月無效，選擇病灶清除術(shù)，清除病變組織。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 腎部分切除術(shù)：適用于與腎盂相通但病灶局限在病腎一極的結(jié)核病灶，經(jīng)抗結(jié)核治療3～6個(gè)月后，可做腎部分切除術(shù)。

　　此題中描述為：雙腎破壞樣改變，上下盞均有蟲蝕樣改變，左腎上盞頸部狹窄，腎功能目前正常，應(yīng)先行抗結(jié)核治療3～6個(gè)月后，可做腎部分切除術(shù)。

　　腎結(jié)核手術(shù)方法：①病灶清除術(shù)：適用于與腎盂不相通的腎結(jié)核閉合性膿腫，抗結(jié)核藥 物治療3～6個(gè)月無效者，可手術(shù)清除腎結(jié)核病變組織。②腎部分切除術(shù)：適用于與腎盂相通但病灶局限在病腎一極的結(jié)核病灶，經(jīng)抗結(jié)核治療3～6個(gè)月后，可做腎部分切除術(shù)。③腎切除術(shù)：一側(cè)腎臟廣泛破壞，對(duì)側(cè)腎臟功能正常者，可手術(shù)切除病腎。雙側(cè)腎結(jié)核應(yīng)先積極抗結(jié)核治療后切除無功能腎。一側(cè)腎已無功能，對(duì)側(cè)腎重度積水但腎功能代償尚好者，可切除無功能腎，以后再解除引起對(duì)側(cè)腎積水的梗阻病因。④腎造瘺術(shù)：適用于晚期腎結(jié)核，膀胱攣縮合并對(duì)側(cè)腎重度積水且有尿毒癥，不能接受結(jié)核腎切除者，先做積水側(cè)腎造瘺，待腎功能有所恢復(fù)，病情緩解后再做結(jié)核腎切除術(shù)。

　　血肌酐正常值標(biāo)準(zhǔn)為：44-133umol/L，當(dāng)血肌酐超過133umol/L時(shí)意味著腎臟出現(xiàn)損傷，已經(jīng)腎功能不全、腎衰竭。(133umol/L以上為炎癥損傷期，186umol/L以上為腎功能損傷期，451umol/L為腎功能衰竭期，血肌酐值超過707umol/L表示已到晚期(尿毒癥)

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者IVU：右腎不顯影，腎臟廣泛破壞，可手術(shù)切除病腎，左腎上下盞均有蟲蝕樣改變有輕度積水，故應(yīng)先行抗結(jié)核治療，選E。

　　腎結(jié)核手術(shù)方法：①病灶清除術(shù)：適用于與腎盂不相通的腎結(jié)核閉合性膿腫，抗結(jié)核藥 物治療3～6個(gè)月無效者，可手術(shù)清除腎結(jié)核病變組織。②腎部分切除術(shù)：適用于與腎盂相通但病灶局限在病腎一極的結(jié)核病灶，經(jīng)抗結(jié)核治療3～6個(gè)月后，可做腎部分切除術(shù)。③腎切除術(shù)：一側(cè)腎臟廣泛破壞，對(duì)側(cè)腎臟功能正常者，可手術(shù)切除病腎。雙側(cè)腎結(jié)核應(yīng)先積極抗結(jié)核治療后切除無功能腎。一側(cè)腎已無功能，對(duì)側(cè)腎重度積水但腎功能代償尚好者，可切除無功能腎，以后再解除引起對(duì)側(cè)腎積水的梗阻病因。④腎造瘺術(shù)：適用于晚期腎結(jié)核，膀胱攣縮合并對(duì)側(cè)腎重度積水且有尿毒癥，不能接受結(jié)核腎切除者，先做積水側(cè)腎造瘺，待腎功能有所恢復(fù)，病情緩解后再做結(jié)核腎切除術(shù)。

　　血肌酐正常值標(biāo)準(zhǔn)為：44-133umol/L，當(dāng)血肌酐超過133umol/L時(shí)意味著腎臟出現(xiàn)損傷，已經(jīng)腎功能不全、腎衰竭。(133umol/L以上為炎癥損傷期，186umol/L以上為腎功能損傷期，451umol/L為腎功能衰竭期，血肌酐值超過707umol/L表示已到晚期(尿毒癥)

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 題中描述“術(shù)后應(yīng)用抗結(jié)核藥物，尿頻不見好轉(zhuǎn)，現(xiàn)每次尿量40ml左右IVU：右腎盂腎盞顯示有輕度積水，膀胱小而圓形”，此患已經(jīng)經(jīng)過了抗結(jié)核藥物治療，效果不見明顯好轉(zhuǎn)，所以應(yīng)該保右側(cè)的腎臟，解決膀胱攣縮容量小的情況，行結(jié)腸擴(kuò)大膀胱術(shù)。

　　結(jié)核未治愈并不影響一些手術(shù)。如不進(jìn)行，則腎功能進(jìn)行性損害，結(jié)果更壞。所以選D。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 結(jié)核病是傳染性質(zhì)的，所以，一定要針對(duì)病因進(jìn)行治療，目前患者右腎結(jié)核已經(jīng)失去功能，如果單純切除右腎，但左腎已經(jīng)積水，是不能更好的行使排泄功能的，所以，一定要先行造瘺手術(shù)，并去除病因治療，選E無誤。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 腎結(jié)核手術(shù)治療的指征是：藥物治療6～9個(gè)月無效，腎破壞嚴(yán)重者。該患者右腎IVU不顯影，穿刺造影可見廣泛破壞，腎盂腎盞嚴(yán)重積水?dāng)U張，左腎正常，應(yīng)選用右腎切除術(shù)。術(shù)前抗結(jié)核治療不應(yīng)少于兩周，腎結(jié)核為全身結(jié)核的一部分，因此術(shù)后要繼續(xù)抗結(jié)核治療。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 題中患者考慮為腎結(jié)核，IVU左腎實(shí)質(zhì)內(nèi)有數(shù)個(gè)大小不等異常充盈區(qū)，腎盂顯示不佳，符合腎結(jié)核IVU的晚期表現(xiàn)，故考慮行左腎切除。右腎有輕度積水，但題中未提及有右腎功能不全。故暫不行尿道改流術(shù)(選項(xiàng)C)，反之則要行尿道改流術(shù)。

　　腎結(jié)核時(shí)，腎切除的手術(shù)指征：無功能腎;腎實(shí)質(zhì)破壞2/3或兩個(gè)大盞以上，且化療無效;腎結(jié)核并發(fā)難以控制的高血壓;腎結(jié)核并輸尿管嚴(yán)重梗阻。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 血Cr 620μmol/L，提示患者處于腎衰，而且患者目前只有一個(gè)腎臟，機(jī)體代償能力差，不能耐受復(fù)雜性手術(shù)者。腎造口術(shù)最為簡(jiǎn)單又能解決患者的癥狀，因此首選，并可根據(jù)患者情況選擇后續(xù)治療如輸尿管狹窄切除對(duì)端吻合術(shù)。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 雖然抗結(jié)核藥治療在目前可以使大部分腎結(jié)核病人得以控制治愈，但是仍有一部分病人藥物不能奏效，而仍需進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)包括全腎切除、部分腎切除、腎病灶清除等幾種方式，需視病變的范圍、破壞程度和藥物治療的效應(yīng)而選定。

　　1.全腎切除術(shù)

　　適應(yīng)證：①單側(cè)腎結(jié)核病灶破壞范圍較大在50%以上。②全腎結(jié)核性破壞腎功能已喪失。③結(jié)核性膿腎。④雙側(cè)腎結(jié)核，一側(cè)破壞嚴(yán)重，而另一側(cè)為極輕度結(jié)核，需將嚴(yán)重側(cè)切除，輕度病變側(cè)采用藥物治療。⑤自截鈣化灰泥腎。

　　2.部分腎切除術(shù)

　　適應(yīng)證：①為局限在腎一極的1～2個(gè)小腎盞的破壞性病變，經(jīng)長(zhǎng)期的抗結(jié)核藥物治療而未能奏效。②1，2個(gè)小腎盞結(jié)核漏斗部有狹窄引流不暢者。③雙側(cè)腎結(jié)核破壞均輕而長(zhǎng)期藥物治療無效。如果唯一的有功能腎臟需作部分腎切除手術(shù)時(shí)，則至少應(yīng)保留2/3的腎組織，以免術(shù)后引起腎功能不全。故B正確。

　　3.腎病灶清除術(shù)

　　適應(yīng)證：為腎臟的實(shí)質(zhì)中存在密閉的腎盞所形成的結(jié)核性空洞，常充滿干酪樣物質(zhì)。抗結(jié)核藥不能進(jìn)入空洞，而空洞中仍有活動(dòng)結(jié)核桿菌存在。因此須切開空洞，清除干酪樣結(jié)核組織，腔內(nèi)再用抗結(jié)核藥。

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 臨床型腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)1.慢性膀胱刺激癥狀 是腎結(jié)核最常見最具有特征性的臨床表現(xiàn)。2.血尿和膿尿 血尿多為終末血尿， 膿尿呈米湯樣。3.腎區(qū)疼痛和腫塊。4.全身癥狀。

　　米湯尿是腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)之一。

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