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二、A2
1、
【正確答案】 D
【答案解析】 有下列表現(xiàn)者，應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻的可能：(1)腹痛發(fā)作急驟，初始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛，有時(shí)出現(xiàn)腰背部痛;(2)病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不明顯;(3)有腹膜炎的體征，體溫上升、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高;(4)腹脹不均勻，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊(孤立脹大的腸袢);(5)嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性。腹腔穿刺抽出血性液體;(6)腹部X線檢查見(jiàn)孤立擴(kuò)大的腸袢;(7)經(jīng)積極的非手術(shù)治療，癥狀體征無(wú)明顯改善。單純性腸梗阻疼痛發(fā)生的比較緩慢，陣發(fā)為主，而此題中發(fā)病期，且持續(xù)性為主。且出現(xiàn)了口渴，煩燥不安，白細(xì)胞升高，所以此題選絞窄性腸梗阻。
2、
【正確答案】 E
【答案解析】 有下列表現(xiàn)者，應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻的可能：(1)腹痛發(fā)作急驟，初始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛，有時(shí)出現(xiàn)腰背部痛;(2)病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不明顯;(3)有腹膜炎的體征，體溫上升、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高;(4)腹脹不均勻，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊(孤立脹大的腸袢);(5)嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性。腹腔穿刺抽出血性液體;(6)腹部X線檢查見(jiàn)孤立擴(kuò)大的腸袢;(7)經(jīng)積極的非手術(shù)治療，癥狀體征無(wú)明顯改善。單純性腸梗阻疼痛發(fā)生的比較緩慢，陣發(fā)為主，而此題中發(fā)病期，且持續(xù)性為主。且出現(xiàn)了口渴，煩燥不安，白細(xì)胞升高，所以此題選絞窄性腸梗阻。
3、
【正確答案】 A
【答案解析】 機(jī)械性腸梗阻�？梢�(jiàn)腸型和蠕動(dòng)波。
嘔吐：是機(jī)械性腸梗阻的主要癥狀之一。高位梗阻的嘔吐出現(xiàn)較早，在梗阻后短期即發(fā)生，嘔吐較頻繁，嘔吐物主要為胃及十二指腸內(nèi)容物。低位小腸梗阻的嘔吐出現(xiàn)較晚，初為胃內(nèi)容物，靜止期較長(zhǎng)，后期的嘔吐物為積蓄在腸內(nèi)并經(jīng)發(fā)酵、腐敗呈糞樣的腸內(nèi)容物。結(jié)腸梗阻的嘔吐到晚期才出現(xiàn)。嘔吐物呈棕褐色或血性，是腸管血運(yùn)障礙的表現(xiàn)。麻痹性腸梗阻時(shí)，嘔吐多呈溢出性。
根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便四大癥狀和腹部可見(jiàn)腸型蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)等，一般可作出診斷。
4、
【正確答案】 D
【答案解析】 題干顯示患者半年來(lái)經(jīng)常便秘，提示有腸腔狹窄或者腸動(dòng)力因素，這次發(fā)作有腹痛，嘔吐，腹脹，腸鳴音亢進(jìn)與腸梗阻的痛吐脹閉比較符合，因此選D。
5、
【正確答案】 D
【答案解析】 機(jī)械性與麻痹性腸梗阻體征不同。機(jī)械性腸梗阻可見(jiàn)腸型、逆蠕動(dòng)波、有壓痛。若為絞窄性則有腹膜刺激征，可觸及腫塊，腸鳴音減弱或消失等。麻痹性腸梗阻，主要為腹部膨隆，而無(wú)上述體征。直腸指檢如腫瘤所致腸梗阻可觸及內(nèi)、腸壁外腫塊。據(jù)上述知識(shí)點(diǎn)結(jié)合題干即可得出本題應(yīng)選擇D 。
6、
【正確答案】 D
【答案解析】 (1)小腸扭轉(zhuǎn)：腹部絞痛，突然發(fā)生，多位于臍周圍，常因疼痛難忍而在床上翻滾不安。疼痛并向腰背部放射，伴嘔吐，患者面色蒼白，脈搏細(xì)弱，甚至發(fā)生休克。檢查：腹部有明顯壓痛，腹肌緊張，腸鳴音亢進(jìn) 。
(2)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：腹部陣發(fā)性絞痛，有明顯腹脹，疼痛較小腸扭轉(zhuǎn)略輕，嘔吐并不明顯。常為老年男性，有便秘史。檢查：腹部膨隆，腸鳴音亢進(jìn)。X線腹部平片梗阻以上腸襻明顯擴(kuò)張，鋇劑灌腸檢查，可見(jiàn)扭轉(zhuǎn)部鋇劑受阻，鋇影尖端呈鳥嘴狀。
7、
【正確答案】 C
【答案解析】 腸套疊：一段腸管套入其相連的腸管腔內(nèi)。是嬰兒急性腸梗阻中最常見(jiàn)的一種。好發(fā)部位多由回腸末端套入寬大的盲腸腔內(nèi)。發(fā)病與腸管口徑不同、腸壁腫瘤、憩室病變、腸蠕動(dòng)節(jié)律失調(diào)等因素有關(guān)。典型的3大癥狀有腹痛，果醬樣血便和腹部包塊。主要表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛，病兒表現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧，面色蒼白，出汗，下肢屈曲腹部翻挺，持續(xù)數(shù)分鐘而突然安靜。腹部可觸及活動(dòng)而壓痛的腫塊，腸梗阻癥狀明顯。臨床表現(xiàn)為：
(一)腹 痛：為早期出現(xiàn)的癥狀，其特點(diǎn)是平素健康的嬰兒，無(wú)任何誘因而突然發(fā)生劇烈的有規(guī)律的陣發(fā)性腹痛。患兒表現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧不安、屈腿、面色蒼白。每次發(fā)作約10～20分鐘，以后安靜入睡，或玩耍如常，約數(shù)十分鐘后又突然發(fā)作，其癥狀如前。如此反復(fù)多次，患兒精神漸差、疲乏不堪、面色蒼白。這種有規(guī)律的陣發(fā)性腹痛，是由于較強(qiáng)的腸蠕動(dòng)波把套入的腸管向前推進(jìn)，牽拉腸系膜，同時(shí)套疊鞘部發(fā)生強(qiáng)烈收縮所引起。個(gè)別較小的病兒無(wú)劇烈哭鬧，僅表現(xiàn)為陣陣不安和面色蒼白，隨后進(jìn)入休克狀態(tài)，需特別警惕。
(二)嘔 吐：起病不久即出現(xiàn)反射性嘔吐。這是由于腸系膜被牽拉所致，嘔吐物為奶塊或食物，以后即有膽汁甚至可為糞便樣物，是腸梗阻嚴(yán)重的表現(xiàn)。
(三)血 便：多于病后6～12小時(shí)出現(xiàn)，是本病特征之一，常為暗紅色果醬樣便，亦可為新鮮血便或血水，一般無(wú)臭味，當(dāng)疑為本病而尚無(wú)便血時(shí)可作直腸指檢，如指檢染血?jiǎng)t有同樣診斷意義。出現(xiàn)便血原因是套入部腸壁血循環(huán)障礙，致使黏膜滲血與腸黏液混合在一起的結(jié)果。
(四)腹部腫塊：是具有重要診斷意義的腹部體征，腫塊的部位依套入點(diǎn)和套入程度而定，一般多在升結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸位置。在病程早期，腫塊多位于右上腹部，呈臘腸樣，光滑而不太硬，略帶彈性，可稍活動(dòng)，有壓痛。
此題應(yīng)該與蛔蟲性腸梗阻相鑒別：多見(jiàn)于較大兒童，可有陣發(fā)性腹痛、嘔吐，在腹部可觸及蛔蟲團(tuán)，頗似臘腸樣腫塊，但其表面常呈條索狀，一般無(wú)血便。發(fā)病不如腸套疊急驟，多有排蛔蟲或不當(dāng)驅(qū)蟲史。
8、
【正確答案】 A
【答案解析】 等滲性缺水：見(jiàn)于急性大量嘔吐和腸瘺。
9、
【正確答案】 D
【答案解析】 嵌頓絞窄性腸扭轉(zhuǎn)壞死，血容量丟失，細(xì)胞外液迅速下降。
10、
【正確答案】 C
【答案解析】 教材中有如下描述：術(shù)后早期腹脹是由于胃腸道蠕動(dòng)受抑制所致。隨著胃腸道蠕動(dòng)恢復(fù)即可自行緩解。如術(shù)后已數(shù)日仍未排氣且兼有腹脹，可能是腹膜炎或其它原因所致的腸麻痹。如腹脹伴有陣發(fā)性絞痛、腸鳴音亢進(jìn)，是早期腸粘連或其它原因所引起的機(jī)械性腸梗阻，應(yīng)作進(jìn)一步檢查和處理。嚴(yán)重腹脹可使膈肌升高，影響呼吸功能，也可使下腔靜脈受壓，影響血液回流。此外也會(huì)影響胃腸吻合口和腹壁切口的愈合，故需及時(shí)處理。處理原則：可予以持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，以及高滲溶液低壓灌腸等。如非胃腸道手術(shù)，亦可應(yīng)用促進(jìn)腸蠕動(dòng)的藥物。對(duì)于腹腔內(nèi)感染，或機(jī)械性腸梗阻，非手術(shù)治療不能好轉(zhuǎn)者，常需要再次手術(shù)。
三、A3/A4
1、
【正確答案】 C
【答案解析】 X線檢查：腹部X線平片可見(jiàn)“異常脹氣的雙襻腸曲，呈馬蹄狀，幾乎占滿整個(gè)腹腔”。
【正確答案】 B
【答案解析】 題干給出了患者有手術(shù)史，為腸梗阻的產(chǎn)生埋下了誘因，排便排氣停止，大網(wǎng)膜移植術(shù)。查體：腹脹可見(jiàn)腸型。腹軟無(wú)壓痛，腸鳴音亢進(jìn)是腸梗阻的典型表現(xiàn)，而患者胃炎胃絞痛，幽門梗阻與上述表現(xiàn)不符合，患者為年輕男性，不考慮腫瘤，患者腹部有壓痛，無(wú)反跳痛，因此也不支持絞窄性腸梗阻。
【正確答案】 D
【答案解析】 題干提供的是患者反復(fù)發(fā)作，是一個(gè)慢性過(guò)程，有半年時(shí)間，患者為解決這個(gè)問(wèn)題，需要手術(shù)治療。做手術(shù)是清除粘連，分離，腸道位置重新排列。如果患者是初次發(fā)作，盡量不做手術(shù)。
2、
【正確答案】 E
【答案解析】 嘔吐物有糞臭味，說(shuō)明梗阻位置低，在結(jié)腸。
【正確答案】 D
【答案解析】 患者常感低熱乏力，結(jié)合年齡，腫瘤可能性大。
【正確答案】 E
【答案解析】 腸梗阻患者禁忌做鋇餐造影檢查。
3、
【正確答案】 C
【答案解析】 1周前因急性闌尾炎，進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，闌尾系膜出血，縫扎止血時(shí)致回腸末段血運(yùn)障礙，行回腸部分切除吻合術(shù)，腹腔引流，間斷性引出血性液每日約200ml”。意義：麻痹性腸梗阻的病因之一常見(jiàn)腹部手術(shù)中的機(jī)械性刺激，術(shù)中因腸管及其系膜受牽拉刺激后，蠕動(dòng)功能暫時(shí)喪失。根據(jù)“腹脹，右側(cè)腹壓痛，未觸及腫塊。腸鳴音弱，”結(jié)合病人手術(shù)病史不是一下子就診斷，是首先考慮到麻痹性腸梗阻的可能性大。
【正確答案】 A
【答案解析】 麻痹性腸梗阻診斷必須有病史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合X線、CT等檢查，才能明確診斷。
【正確答案】 B
【答案解析】 可以先對(duì)癥治療，多數(shù)可以自行緩解�；A(chǔ)治療
(1)胃腸減壓：是治療腸梗阻的主要措施之一。
(2)糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡是急性腸梗阻最突出的生理紊亂，應(yīng)及早給予糾正。在尚未獲得血液生化檢查結(jié)果前，應(yīng)先給予平衡鹽液(乳酸鈉林格液)。
(3)抗感染：腸梗阻后，腸壁血循環(huán)障礙，腸黏膜屏障功能受損而有腸道細(xì)菌移位，或是腸腔內(nèi)細(xì)菌直接穿透腸壁至腹腔內(nèi)產(chǎn)生感染。
(4)其它治療。
四、B
1、
【正確答案】 A
【答案解析】 結(jié)腸癌時(shí)癌腫可向腸腔生長(zhǎng)，阻塞了腸腔，所以考慮為機(jī)械性腸梗阻。機(jī)械性梗阻的常見(jiàn)原因是粘連，疝，腫瘤，異物(包括膽結(jié)石)，炎癥性腸病(克羅恩病)，巨結(jié)腸病，糞便嵌塞及腸扭轉(zhuǎn)。
【正確答案】 D
【答案解析】 麻痹性腸梗阻是由于腸壁肌肉運(yùn)動(dòng)受抑制而失去蠕動(dòng)能力,腸腔內(nèi)容物不能向下運(yùn)行,見(jiàn)于急性彌漫性腹膜炎、腹膜后出血或感染。
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