2012臨床醫(yī)師《實踐技能》輔導(dǎo)：急診操作

　　胸膜腔穿刺術(shù)

　　[方法]

　　1.囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。

　　2.穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位進行，胸液較多時一般常取肩胛線或腋后線第7～8肋間;有時也選腋中線第6～7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲檢查確定，穿刺點用蘸甲紫(龍膽紫)的棉簽在皮膚上標(biāo)記。

　　3.常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。

　　4.用2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉。

　　5.先將胸腔穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時，接上注射器轉(zhuǎn)動三通活栓使其與胸腔相通，進行抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通，排出液體。

　　如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時，應(yīng)先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住，然后進行穿刺，進入胸腔后再接上注射器，松開止血鉗，抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，而后取下注射器，將液體注入彎盤，記量或送檢。

　　6.抽液結(jié)束拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。

　　[注意事項]

　　1.操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的，消除顧慮;對精神緊張者，可于術(shù)前適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。

　　2.操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng);或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時，立即停止抽液，并皮下注射 0.1%腎上腺素 0.3-0.5ml，或進行其他對癥處理。

　　3.一次抽液不應(yīng)過多、過快，診斷性抽液，50-100ml即可;減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml;如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。檢查瘤細胞，至少需100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細胞自溶。

　　4.嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。

　　5.應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。

　　6.惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或注射硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。具體方法是于抽液500-1200ml后，將藥物加生理鹽水20-30ml稀釋后注入。推入藥物后回抽胸液，再推入，反復(fù)2-3次，拔出穿刺針覆蓋固定后，囑病人臥床2-4小時，并不斷變換體位，使藥物在胸腔內(nèi)均勻涂布。如注入藥物刺激性強，可致胸痛，應(yīng)在術(shù)前給強痛定等鎮(zhèn)痛劑。